事故调查组按照《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》《铁路交通事故调查处理规则》等法律法规的规定，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了预防和整改措施，于2022年8月31日向沈阳铁路监督管理局提交了事故调查报告。

 

　　沈阳铁路监督管理局于2022年9月13日制作了《铁路交通事故认定书》并及时向中国铁路沈阳局集团有限公司（以下简称沈阳局集团公司）送达，认定该事故是一起自然灾害原因导致的较大铁路交通事故。按照《铁路安全生产违法行为公告办法》（国铁安监〔2015〕20号）关于在事故调查处理结束后20个工作日内公开事故有关情况的规定，现公告如下：

 

　　一、事故基本情况

 

　　1.事故概况

 

　　7月28日20时41分，由通辽开往大虎山方向的84614次货运列车（通辽机务段配属HXD2型1386号机车担当牵引任务，司机张XX、副司机王XX，列车编组49辆、牵引总重4250吨、计长61.9，除机次第16、38、47辆为空车外，其余46辆为重车。发站：敖日格勒，到站：八角台，品名：原煤）以70公里/小时速度运行至大郑上行线新立屯至芳山镇站间37公里529米流砂河桥时，由于桥墩倾斜，导致机车脱轨、机次1至23位车辆脱轨坠落桥下，中断大郑上行线行车。经救援，于7月30日0时00分开通线路，中断上行线行车27小时19分。构成较大铁路交通事故。

 

　　2.事故应急救援处置情况

 

　　事故发生后，简称沈阳局集团公司立即启动应急响应，21时55分，公司主要负责人赶到应急指挥中心指挥救援，相关负责人赶赴事故现场组织开展事故救援，共460名干部职工参加现场救援。

 

　　沈阳局集团公司列车调度员得到84614次脱线汇报后，立即组织对芳山镇至新立屯区间上、下行设置封锁，并组织开展事故救援。23时50分，新立屯站分别开58102次、58106次单机进入区间上行线挂取84614次尾部未脱轨车辆，7月29日3时40分全部未脱轨车辆到达新立屯站；7月29日2时08分，芳山镇站分别开58103次、58115次救援列车进入区间上行线对事故机车进行起复救援，23时55分挂运机车到达芳山镇站。经救援，于7月30日0时00分开通线路。

 

　　3.事故桥梁情况

 

　　大郑上行线新立屯至芳山镇间37公里529米流砂河桥，全长185.5米。上部结构为12-14.5米低高度先张预应力混凝土T梁，下部为矩形桥台、圆端形桥墩，沉井基础，基底为砂质泥岩。第7、8、9孔为主河道。该桥1927年由英国人设计，1929年竣工，设计流速2.31米/秒。下行线桥梁于2010年大郑线扩能改造时新建，上下行线桥梁间距16.6米，下行线桥第8号、9号桥墩与上行线桥梁对应桥墩存在2米错位。

 

　　事故发生后，现场勘查对应8号桥墩的下行线桥墩处有一颗直径30厘米树木，树冠有两根主杈交叉支顶在墩身上游侧，树木整体向下游侧呈30°仰角。下游80米处为2021年新建3-6米板梁公路桥，已整体冲毁。

 

　　4.降雨情况

 

　　7月28日10时27分，芳山镇地区开始降小雨，17时36分开始为主要强降雨时段。铁路雨量计记录数据为：小时最大雨量为芳山镇21.6毫米、黑山15.6毫米；24小时降雨量为芳山镇57毫米、黑山23.2毫米；截止7月29日8时本次连续雨量为芳山镇59毫米、黑山23.2毫米。

 

　　事故发生后现场实测洪水流速约6.0米/秒。

 

　　二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

 

　　事故无人员伤亡，直接经济损失总计6,828,189.00元。

 

　　三、事故原因

 

　　事故发生地点周围区域持续强降雨造成上游地表径流叠加、汇水集中，导致河水暴涨；水毁树木堵塞造成桥孔处壅水提高；上下行桥墩偏孔导致扰流；下游公路桥阻水后突然垮塌造成洪水流速增大，加剧了对桥墩基础的局部冲刷。

 

　　综合以上因素，流砂河流域连续强降雨造成河水暴涨，加之桥墩偏孔扰流，以及水毁树木和下游公路桥冲毁导致的短时洪水流速加大，水流冲切加剧，造成桥墩倾斜，是导致事故的直接原因。

 

　　四、处理建议

 

　　本次事故暴露出沈阳局集团公司在双重预防机制落实、铁路桥梁专业管理、安全生产投入、汛期防洪安全管理等方面存在责任落实不到位、规章制度不健全等突出问题，建议沈阳局集团公司依据干部管理权限和有关规定，依法依规对有关人员进行处理，严肃追责。

 

　　1.建议给予锦州工务段总工程师行政记大过处分并免职。

 

　　2.建议给予锦州工务段段长行政记过处分并免职。

 

　　3.建议给予锦州工务段党委书记行政记过处分。

 

　　4.建议给予锦州工务段桥隧科科长行政记过处分。

 

　　5.建议给予锦州工务段桥隧科工程师行政记过处分。

 

　　6.建议给予沈阳局集团公司工务部总工程师行政警告处分。

 

　　7.建议给予锦州工务段锦州桥隧车间主任通报批评并进行经济考核。

 

　　8.建议给予锦州工务段锦州桥隧车间支部书记通报批评并进行经济考核。

 

　　9.建议给予沈阳局集团公司工务部主任诫勉处理。

 

　　五、事故防范措施及建议

 

　　1.认真吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任。深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产和防灾减灾救灾的重要指示批示精神，牢固树立安全发展理念，认真落实“三管三必须”要求，强化企业安全生产主体责任落实，压紧压实各层级安全责任，牢牢守住安全生产底线。同时，沈阳局集团公司应深刻吸取事故教训，举一反三，从根本上消除事故隐患，确保铁路运输安全。

 

　　2.加强安全隐患排查治理，强化安全风险管控。沈阳局集团公司应开展全面安全隐患排查，针对老龄桥、浅基桥等基础薄弱桥涵，以及新建改建线路、路基支挡结构等设备进行隐患排查整治，做到全覆盖、症状明、评定准。加大安全投入力度，对存在安全隐患的桥梁、处所进行整治。要认真分析研判季节性安全关键和薄弱环节，采取切实有效的防范措施。针对极端恶劣天气，要严格执行汛期行车安全措施，实施主动避险，确保安全渡汛。

 

　　3.加大科技保安全力度，构建物防、技防、人防综合防范体系。沈阳局集团公司应进一步提升科技保安全的能力，加强与高校和科研院所合作，运用航拍、水下机器人、多普勒气象雷达、视频监控、激光位移监测等科技手段，针对重点桥涵、隧道等关键处所开展日常监测、定期检测、视频盯控、排查整治隐患、预报预警等工作，不断提高发现安全隐患的能力和事故防范科技水平。

 

　　4.加强桥梁专业人员储备培训，不断提升专业管理水平。沈阳局集团公司应加大对铁路桥梁维护工作的重视，加强专业人才的引进、培训，不断提升专业管理水平。针对基础薄弱桥涵健全履历资料，做到一桥一档；对存在安全隐患的桥梁及时采取有效整治措施，对河水流速较大的桥梁加强日常盯控。对高铁桥隧开展定期检测，强化日常检查，提高维修质量。加强安全信息管理，提升应急处置能力。