生产安全事故调查处理是各级政府安全监管和行政执法的重要手段和职责，是安全生产工作的重要抓手，党中央、国务院高度重视此项工作。2013年以来，中央政治局接连专题听取安全工作的汇报，习近平总书记对事故调查处理等工作作出了一系列重要的指示、批示，为我们指明了方向，提出了更高的要求。事故调查遵循属地原则、分级原则，三人以下的由县级政府来组织调查，三到九人由市级，十到二十九人由省级，三十以上由国务院组织调查。

 

　　2001年以来全国共发生各类的重大事故1143起，这125起特别重大事故煤矿最多，十三年以来共发生了70起，其次是道路交通16起，火灾9起。在全国所有的行业领域中，十三年来道路交通发生了423起重大的事故，平均每年33起，居行业的第一位，煤矿是394起居第二位，其他的就是建筑、火灾、水上交通等。

 

　　2011年以来，我们不断改进事故调查的处理工作的方式方法，探索事故调查处理工作的新模式、新途径，严格贯彻事故挂牌督办制度，从2011年至今到2013年，全国共查处结案特别重大事故9起，挂牌督办重大事故144起，跟踪督办非法违法和瞒报谎报事故55起，这三年来对上述的208起事故我们进行了事故调查和责任追究，对有关责任人给予党纪、政纪处分2311人，移交司法机关1128人。

 

　　在多年的事故调查工作中，我们深切的感受到做好事故调查工作需要具备较强的组织协调能力、专业技术能力、政策法规能力和文字表达能力，具体工作中有五点重要的工作，以轨道交通特别重大事故调查为例，首先需要成立事故调查组，事故调查组一般应包括安全监管总局、交通运输部、公安部、监察部、全国总工会，如果涉及设备、施工、规划等问题还会包括住房和城乡建设部、工业和信息化部、发展改革委、质检总局等，事故调查组会下设三个小组，技术、管理、综合组，此外事故调查组还会邀请机车、车辆、公务、信号等方面的专家参加事故调查工作。

 

　　技术组的调查技术组主要负责事故发生的直接原因，主要有十二项工作和任务，技术组通过对人、设备设施、操作等方面的调查鉴定查明事故的直接原因、认证事故的性质，除非单一行业的事故，否则技术组还要对机车、车辆、客运等与事故相关的各个环节进行全面的调查，有问题的要说明问题，没有问题的也要说明它的行为符合什么标准、符合什么规章制度。例如，某地的地铁公司因维修导致信号断电，调度人员没有确认区间车辆，导致列车追尾这起事故调查的很快，处理也很严肃，但是有些问题没有查清楚或者是查清楚了没有说清楚，比方说为什么一个回路出现问题另外一个回路就不能发挥作用，这个问题可能给一些行业内的认识有些疑惑，那么我们事故的技术调查就要避免这种情况的发生。

 

　　与管理组不同，技术组调查的主要重点是技术环节，就是一个工作人员某一个岗位这么做造成了什么样的后果，至于他为什么这么做，他这么做为什么没有得到纠正这就是管理组调查的重点，技术组负责确定事故调查的方向，确定事故的性质，一个有经验的事故调查人员看到技术报告应该就能够大致掌握事故责任追究到什么专业、什么部门甚至是什么级别，那么反过来也请大家一定要高度重视技术调查。

 

　　第三是管理组的调查，管理组主要负责事故管理人员的调查，它的主要职责和任务也有十二项，根据技术组提供的调查方向，管理组查找管理方面存在的问题，根据问题与事故的相关程度、严重程度以及当事人的主管意愿进行责任认定，在责任认定中注意几个方面的内容，一是规章制度是否健全，二是人员资质培训是否齐备，三是是否所有的规章制度得到了严格的执行，四是按照要求开展的专项整治是否已经开展，五是所有的决定事项是否得到了贯彻。

 

　　安全生产事故的管理原因调查具有追溯性和相关性，并且一般来说个人行为都是岗位行为，所谓追溯性就是不仅要追究事故发生时富有责任的人员的责任，也要追究之前发生的非法违法行为，如果该行为对事故的后果具有因果关系，那么也要追究当时责任人员的责任，比方说7。23动车事故，它的问题是设备上道是事故发生前四年前的问题，那么在这个事故中也进行了认定。所谓相关性，就是根据条号关系的模式，相关专业发现了问题就会顺藤摸瓜一直会追究到公司的分管副总。案例如下，有一个地方的地铁停运事故，我去现场调查了解情况，该公司的领导说这是维修人员个人行为和公司无关，我们在区分个人行为还是岗位行为中有这么四点的认定，一个是知权性，如果工作人员根据赋予的职责权限所做出的行为就是岗位行为，第二是工作人员在行使职权的时间、地点范围内做出的行为通常都认定是岗位行为，第三是身份性，在通常情况下凡以工作人员的行为实施的行为都视为履行职责的岗位行为，第四是目的标准，如果工作人员是为了完成工作而做的行为通常也定位为岗位行为。

 

　　第四，综合组，综合组主要负责事故调查工作的综合协调，它的主要职责任务有九项，综合组类似于办公室，好象是做一些小事、细事、杂事，但它最大的任务就是形成事故调查报告，需要起草人员全程参加事故调查，熟悉掌握各项政策法规制度，最后才能形成一个出色的事故调查报告。

 

　　第五，要坚持抓好整改措施的落实，努力用事故教训推动安全生产工作。目前的事故调查普遍存在一查了之的问题，往往重调查轻后续的检查，重责任处理轻教训的吸取，所以在安检总局从2011年开始在每起事故调查结束以后一年内，我们会同参加事故调查的相关部门对事故发生地及单位采取"四不两直"的明察暗访，真正实现用事故教训推动安全生产工作。

 

 

　　第一、高度重视规章制度的建立，轨道交通在我国作为一个近十年来大力发展的交通模式，相关的法规和标准也经历了一个从无到有的过程，但是法规标准的出台远远跟不上轨道交通发展的速度，住房和城乡建设部、交通运输部出台了一系列法规规范，这些应该都要得到彻底的贯彻和执行，但从目前全国轨道交通技术管理状况看，缺乏类似于铁路、技规式的全国统一的涵盖机车、车辆、轨道调度等全方位的轨道交通技术规范，这就要求各个运营企业在交通运输部、住房和城乡建设部相关的法律法规、规章制度出台之前要将分散在各个法规标准中的要求结合本企业的实际进行细化落实，一般规章制度的缺失问题会直接追究到公司的领导层，比方说7。23事故中对铁道部存在问题的认定就是事故应急预案和应急机制不完善，规章制度和标准不健全。

 

　　第二、高度重视非正常情况下的行车组织，城市轨道交通由于采用比较先进的设备，自动化程度比较高，通常情况下进行行车组织作业的主要是利用先进的设备监控列车运行，然而越先进的设备由于平时很少遇到故障情况，那么一旦出现故障则直接考验各级行车人员的事故处置能力和应变能力。作为应急处置方案的制定者及主要实施者，行车调度员正确的应急处置将直接决定恢复正常营运秩序的快慢以及乘客不良影响的大小，是确保行车安全的必备条件。

 

　　第三、高度重视大客流下的客运安全。当前部分城市的轨道交通客运量持续增加，大客流成为了一种常态，在这种情况下设备设施、工作人员长期满负荷工作，设备设施的安全余度小，留给调度、指挥人员的判断时间少，一旦发生纰漏或者很小的事件容易被放大造成恶劣的后果，运营企业应该结合日常运营情况制定完善在大客流下的客运安全措施，此外对于突发超大客流要制定科学合理严格的标准。

 

　　第四、要高度重视小隐患、小事故的处理，轨道交通运营企业对安全生产的高度敏感，要求我们始终把着眼点和立足点放在事故的超前防范上来，主动开展工作，从小苗头抓起，控制事故苗头，预防事故发生，要切实处理好预防事故和处理事故的关系，如果只重视对事故本身进行总结而忽视或者不那么重视对事故征兆或者事故苗头的排查，那么未被彻底发现和分析出的症状和苗头就必将成为下一次事故的隐患。